Testosterone

Die Testosteronsupplementierung ist uns am ehesten im Rahmen der exzessiven Anwendung bei Bodybildern bekannt. Nichts desto trotz darf man vergessen, dass im physiologischen Bereich das Testosteron für den Mann unerläßlich ist, stellt es ja das „Powerhormon“ für den Mann dar. Das Sternzitat aus dem Jahr 2001 lautet wie folgt: „Seit der Mann aus der Höhle kroch, ist der Mann programmiert loszustürmen und die Welt zu erobern, sei es mit dem Speer oder hinterm Lenkrad“. Allein aus diesem Zitat ersehen wir schon, dass die Testosteronsteuerung einerseits für den Jagdinstinkt unerlässlich ist, allerdings führt es sicherlich auch zu den negativen Auswirkungen wie z. B. erhöhte Risikobereitschaft und auch aggressiveres Verhalten im Straßenverkehr.
 

Warum braucht der Mann nun das Testosteron?

Studien beweisen, dass erhöhte Testosteronspiegel die Attraktivität und das Durchsetzungsvermögen des Mannes erhöhen. So ist bekannt, dass Sportler,Wirtschaftsbosse, Politiker und Primarii erhöhte Testosteronwerte im Vergleich zu Ihren Untergebenen aufweisen. Die Testosteronausschüttung reagiert sehr rasch, so läßt der Anblick einer schönen Frau das Testosteron binnen weniger Minuten signifikant in die Höhe schnellen. Man weiß auch, dass Ehemänner niedere Testosteronwerte haben, als Singles oder geschiedene Männer. Dies hat sicher mit der Suche nach einer neuen Partnerin zu tun (Erhöhung der Attraktivität.........). Priester haben gewöhnlich sehr niedere Testosteronwerte.

Epidemiologisch zeigt sich, dass Männer eine durchschnittlich 7 Jahre kürzere Lebenserwartung haben. Zwischen dem 25. und 65. Lebensjahr sterben Männer 4x häufiger an Infarkten, Männer sind häufiger depressiv und Männer verlieren zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr etwa 7 bis 9 kg Muskelmasse. Diese wird teilweise exzessiv durch Fett substituiert und so steigt der Fettanteil in dieser Zeit um etwa 20 bis 30%. 

PADAM = Partielles Androgendefizit des alternden Mannes, kommt durch die verminderte LHRH-Sekretion im Alter zustande. Dadurch  wird LH (luteinisierendes Hormon) mit geringerer Frequenz und Amplitude ausgeschüttet. Somit wird die Synthese von Testosteron in den Leydigzellen reduziert. Gleichzeitig steigt die Produktion von sexualhormonbindendem Globulin im Alter signifikant an (durch eine Abnahme vom Wachstumshormon). Dabei sinkt der Anteil des freien bzw. biologisch aktivem Testosteron über das Ausmaß der „Nettotestosteronsynthese“. Wichtig ist aber, dass eher die Abnahme des Testosterons zum Auftreten der PADAM-Symptomatik führt, als der Absolutwert. Ideal wäre eine Testosteronmessung im 30. bis 40. Lebensjahr, um den Testosteronausgangswert zu kennen. Nicht so sehr ist der absolute Testosteronspiegel entscheidend, sondern es sollte eher die Symptomatik die Indikationsstellung zur Testosteronsubstitution darstellen. Die Symptome des PADAMS sind manigfach. Sie beinhaltet die Abnahme der allgemeinen Leistungsfähigkeit, Abnahme der Muskelkraft, Zunahme des Körperfettes, Konzentrationsschwierigkeiten, allgemeine Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Aggressivität, Depression, Schweißausbrüche, Osteoporose, Libidoverlust und Erektile Dysfunktion. Wichtig ist aber zu bedenken, dass eine Vielzahl von anderen Erkrankungen (Diabetes mellitus, KHK, Hypertonie, etc.) ähnliche Symptome macht und deshalb immer die Differenzialdiagnose zu anderen Erkrankungen gestellt werden muss. Ganz entscheidend ist die Abgrenzung zur Depression - sämtliche PADAM-Symptome finden sich auch bei der Depression. So werden sicherlich auch viele Patienten wegen einer Altersdepression behandelt, dabei liegt ein Testosteronmangel mit einer entsprechenden PADAM-Symptomatik zugrunde. Der Urologe/Androloge ist aufgerufen, auch im Rahmen der Zusammenarbeit mit den Psychiatern auf diese Differenzialdiagnose hinzuweisen, da mittels einer suffizienten Testosteronsubstitution diesen „depressiven Patienten“ sehr gut geholfen werden kann.

Die Prävalenz des Hypogonadismus ist in der Altersgruppe unter 50 Jahren mit 5-7% gering, über dem 50. Lebensjahr leiden etwa 20 bis 30% der Männer an einem Testosteronmangel. Nochmals sei aber darauf hingewiesen, dass lediglich ein Hypogonadismus mit entsprechender PADAM-Symptomatik eine Indikationsstellung zur Testosteronersatztherapie darstellt. In den Guidelines zur Testosteronsubstitution von Morales aus dem Jahr 1996 steht unter Punkt 2, dass kein Patient zu alt ist, um mit der Testosteronsubstitutionstherapie zu beginnen, wenn eine klare Indikation vorliegt. Der hypogonadotrope Patient benötigt normalerweise diese Testosteronersatztherapie lebenslang!
  

TESTOSTERONERSATZTHERAPIE

Reines Testosteron hat eine Halbwertszeit von 12 Minuten. Der Körper synthetisiert 6-8 mg pro Tag und eine Forderung für die Testosteronersatztherapie ist, dass dieses Testosteron über die Aromatase in phyiologische Spiegel von 17b-Östradiol bzw. über die 5a-Reduktase in physiologische Spiegel von Dihydotestosteron (DHT) abgebaut wird.

Die Kriterien für den Hypogonadismus sind an und für sich klar, der Arbeitskreis für Andrologie und sexuelle Funktionsstörungen fordert zwei pathologische Testosteronwerte, die am Vormittag abgenommen werden sollen. LH und FSH-Serumhormonspiegel haben mehr akademisches Interesse um die Diagnose hypergonadotroper, normogonadotroper oder hypogonadotroper Hypogonadismus stellen zu können. Unerlässlich ist allerdings auch die Kontrolle des Prolaktinspiegels, da eine Hyperprolaktinämie durch Abnahme von FSH und LH zu einem deutlichen Testosteronmangel führen kann.
 

Biologisch verfügbares Testosteron:

Vermeulen et al. zeigte, dass 60% des Testosterons sehr stark an sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) gebunden ist und damit durch die starke Bindung an dieses Protein biologisch nicht zur Verfügung steht. 38% des Testosterons sind an Albumin gebunden- dieses steht aufgrund der schwachen Bindung zur Verfügung und 2% des Testosterons liegen als freies Testosteron im Plasma vor. Die Berechnung des freien Testosterons kann man mittels der Formel von SODERGARD berechnen, einfacher ist allerdings die Berechnung über die Homepage www.issam.ch hier ist unter der Rubrik „Tools“ das freie Testosteron zu berechnen. Die dafür benötigten Parameter sind Albumin, sexualhormonbindendes Globulin und das Gesamttestosteron.

Die Forderung, warum Testosteron auch in Dihydotestosteron und Östradiol abgebaut werden soll ist, dass beide Spaltprodukte auch physiologischerweise im männlichen Körper wirksam sind, so ist zum Beispiel das Dihydrotestosteron für die Talgproduktion und für die sekundäre Behaarung verantwortlich. Das Östradiol ist für den Knochenaufbau, für den Fettstoffwechsel und auch aufgrund der psychotropen Wirkung unerläßlich.

Die optimale Testosteronsubstitutionstherapie nach der WHO Konsensuskonferenz 1997 fordert folgende Eigenschaften:

• physiologische Plasmaspiegel

• zirkadiane Rhytmik

• Aufspaltungen in physiologische Spiegel von DHT und Östradiol

• einfache Anwendung 

• kostengünstig
   

Aktuelle Darreichungsformen:

1.      Orale Testosteronsubstitution

a.)Testosteron Undecanoat = Andriol ® 40 mg ist als Tablette einfach in der Anwendung, die allerdings aufgrund der 3-4x täglichen Applikation von den Patienten nicht sehr gut angenommen worden. Aufgrund der schwankenden Plasmaspiegel erzielt man mittels Andriol eigentlich keine physiologischen Hormonwerte und besonders in den Nachtstunden sind deutlich hypogonadotrope Phasen festzustellen. Besonders in den Nachtstunden wissen wir von der Physiologie, dass hier die höchsten Hormonspiegel notwendig wären.

b) Eine neue Substitution von Testosteron Undecanoat stellen Andriol-Testocaps ® 40 mg dar. Aus ersten Studien weiß man, dass eine 2 x 80 mg-Dosierung am ehesten physiologische Plasmaspiegel von Testosteron erzielen lässt. Eine Resorption dieses Testosterons ist lediglich dann möglich, wenn es gemeinsam mit fettreicher Nahrung eingenommen wird. Dadurch wird Testosteron Undecanoat über die Lymphe in den Körper aufgenommen und damit am portale Kreislauf vorbeigeschleust. Die Testocaps sind aufgrund der neuen Formulierung bei Raumtemperatur lagerbar und behalten für 3 Jahre ihre Wirksamkeit. Pharmakologische Studien zeigen, dass man mit der 2 x 80 mg-Dosierung etwa 83% der Zeit im physiologischen Bereich liegt und lediglich 1% der Zeit supraphysiologische Spiegel gemessen werden. Mit den Testocaps hat man eine verbesserte Darreichungsform, welche sicherlich die Compliance des Patienten verbessern wird. 

2. intramuskuläre Applikation

Diese Substitutionsform stellte früher den Goldstandard der Substitutionstherapie dar, da keine andere Substitutionsform zur Verfügung stand. Dieses konjugierte Testosteron sollte eine Substitutionstherapie für 3 Wochen bewirken. Man weiß allerdings aus Studien, dass in den ersten 3-4 Tagen supraphysiologische Spiegel bis zu 400%! gemessen werden ! Hier ist auch die Ursache für die pathologischen Nebenwirkungen der Testosteronsubstitution zu suchen. In den letzten 3 bis 5 Tagen dieses 3-wöchigen Substitutionsintervalls treten bereits subphysiologische Testosteronspiegel auf. Man kann davon ausgehen, dass mit der intramuskulären Testosteron Enanthat Therapie nur physiologische Testosteronspiegel in der Zeit von 12 bis 14 Tagen erzielt werden. Dies ist natürlich nicht im Sinne einer physiologischen Substitution und man kann davon ableiten, dass die Testosteron Enanthat-Substitutionstherapie obsolet und nicht mehr durchgeführt werden sollte!

3.Transdermale Testosteronsubstitution

4. Testosteron Gel

Ein sicher revolutionäres Therapieschema kommt mit der Einführung von Testogel ® auf uns zu. Mittels der 50 mg-Dosierung und einer Resorption über die Haut zwischen 8-14% des applizierten Testosterons erreicht man dabei physiologische Hormonspiegel. Wenn das Testogel in den späten Abendstunden auf die Haut aufgetragen wird, so ist auch eine zirkadiane Rhytmik zu erwarten. Die Anwendung ist einfach - Testogel ® wird in kleinen Briefchen angeboten, diese sollten nach Möglichkeit auf den Rücken, auf keinen Fall aber auf das Skrotum aufgetragen werden. Auf den Rücken deshalb, weil dadurch vermutlich ein geringerer Hautkontakt mit der Partnerin zu erwarten ist. Über die Skrotalhaut scheint die Resorption von Testosteron natürlich ein vielfaches der perkutanen Resorption zu sein (vgl. Testoderm-Studien) und man würde so sicherlich supraphysiologische Testosteronspiegel erzielen ! In der Testogel-Study Group wurde das Testogel versus Testosteronpflaster getestet. Sowohl in der 50mg als auch in der 100mg Testogel-Gruppe erzielte man über 24 Stunden physiologische Serumtestosteronspiegel. Auch die Spaltprodukte Dehydrotestosteron und Östradiol waren im physiologischen Bereich. Die Nebenwirkungen waren mit 5%-Hautirridation gering. Bei der 50mg-Dosierung stieg der Hämatokrit lediglich um 1,38%. Bei der 10mg-Dosierung war der Hämatokritanstieg doch deutlich höher (3,54%), sodass man annehmen muss, dass die 100 mg-Dosierung doch etwas zu hoch ist. Beim Lipidstatus zeigte sich eine signifikante Senkung des Gesamtcholesterins. Der PSA-Verlauf war sehr günstig - bei der 50 mg-Dosierung stieg der PSA-Wert von 0,89 ng/ml auf 1,19 ng/ml (nach 90 Tagen), bei der 100 mg-Dosierung von 0,88 ng/ml auf 1,05 ng/ml. Beim IPSS-Score zeigte sich kein signifikanter Anstieg im Sinne einer Verschlechterung der LUTS-Symptomatik. Im Rahmen der Studie wurde lediglich ein Prostatakarzinom dedektiert. Die einzige Problem beim Testogel ist sicherlich die potentielle Testosteronübertragung bei engem Hautkontakt mit der Partnerin. Dieses Risiko besteht noch 5 bis 6 Stunden nach Applikation. Somit ist sicherlich die Anwendung von Testogel am Morgen, wie von der Firma empfohlen sicherer, wenngleich die abendliche Testosteronapplikation wegen der zirkadianen Rhytmik sicherlich der optimale Zeitpunkt wäre.

5. Testosteronimplantate

6.Experimentelle Substanzen

Kosten der Hormonersatztherapie:

 
Zusammenfassung

Die Vorteile der Testosteronsubstitution sind neben dem anabolen Effekt eine Verbesserung der Muskelmasse und der Muskelkraft, eine Verbesserung der Knochendichte, das peritoneale Fettgewebe wird vermindert und damit die Glukosetoleranz erhöht. Auch ein Libidoanstieg bei entsprechender PADAM-Symptomatik ist nachweislich. Nach neuesten Studien ist auch ein positiver Effekt auf das kardiovaskuläre System durch eine Testosteonsubstitutionstherapie zu erwarten. Es konnte gezeigt werden, dass Testosteron einen vasodilatativen Effekt auf die Koronarien hat und damit die Herzleistung in der Ergometrie deutlich verbesserte. Testosteron hat einen positiven Effekt auf den Libidhaushalt, auch eine antithrombotische Wirkung und ein gefäßprodektiver Effekt wurde zumindestens experimentell nachgewiesen. Somit sind gerade die Studien im Hinblick auf das Herz-Kreislaufsystem enorm spannend, da wir ja wissen, dass bei Herzinfarkt und Apoplexpatienten das Gesamttestosteron im Vergleich zur Normalpopulation signifikant unter dem Normbereich liegt. Die Forderungen für die Testosteronsubstitution sind zunächst einmal im Rahmen der Screeninguntersuchung ein Rektalbefund, der PSA-Wert und ein Blutbild. Die Testosteronsubstitution sollte möglichst mit Präparaten durchgeführt werden, die eine physiologische Hormonersatztherapie gewährleisen. Eine regelmäßige Kontrolle des substituierten Patienten (anfänglich 3-monatlich, später alle 6 Monate) sollte durch den Urologen erfolgen. Es muss dabei der PSA-Wert, das Blutbild und das Testosteron kontrolliert werden. Absolute Kontraindikationen zur Testosteronsubstitution sind ein verifiziertes Prostatakarzinom und ein Mammakarzinom, relative Kontraindikation sind eine positive Familienanamnese für Prostatakarzinom, bioptisch gesichertes high grade PIN (II-III), ausgeprägte Symptome der BPH und eine kardiale Insuffizienz.

• es gibt erste Hinweise für einen sehr positiven Effekt von Testosteron auf das Herz-Kreislaufsystem 
• Testoviron ist obsolet! 
• sehr interessante neue Präparate kommen demnächst auf den Markt, hierbei sind Testogel ® und Andriol Testocaps ® zu nennen. 
• zur Zeit die preisgünstigste Form der physiologischen Testosteronsubstitution sind die Testosteronimplantate.